ВС России осталось около 3 км до крупнейшего угольного предприятия Украины
Иномарка въехала в толпу пешеходов в Санкт-Петербурге
Заниженный норматив на здоровье. "Оптимизация" ведет медицину к банкротству
Увольнение одного главврача в Пермском крае взбудоражило всю систему здравоохранения региона. Даже расторжение соглашений с тридцатью руководителями больниц не вызвало такого резонанса в краевых и, что важнее, в федеральных структурах. Примечательна не фигура главврача, а проблема, которую он вынес в публичную плоскость ценой своей карьеры – реформы последних лет завели систему здравоохранения в тупик. Больницы из-за недофинансирования превратились в банкротов, их руководители – в потенциальных уголовников. Чиновники, державшие курс на оптимизацию, не могут справиться с ее последствиями.
Лейтмотив форума Общероссийского народного фронта "За качественную и доступную медицину!", который прошел в 2015 г., диссонирует с названием мероприятия. Больниц и койко-мест стало меньше, как и врачей – сразу на 90 тыс. человек – о таких итогах оптимизации рассказали активисты и сами медики. Приоритетная на словах отрасль страдает от недофинансирования, масштабы которого после изменения правил работы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) увеличились. Все средства в медорганизации поступают через территориальные фонды (бюджет регионов оплачивает лишь высокотехнологичную помощь (ВМП), венерологию и психиатрию), которые с 2014 г. переводят деньги по подушевому нормативу – доход больницы напрямую зависит от количества прикрепленных жителей. Дабы оправдать оптимизацию (на деле - сокращение убыточных сельских лечебниц и слияние больниц), в стране внедрили трехуровневую систему оказания медпомощи: поликлиники, сельские амбулатории, ФАПы – многопрофильные стационары, межмуниципальные больницы – медорганизации, оказывающие специализированную помощь и ВМП. В итоге из отдаленных от райцентров больниц ушли не только узкопрофильные врачи, но и деньги.
Бывший главврач Соликамской ЦРБ Андрей Лукьянченко написал заявление об уходе со своего поста из-за невозможности дальнейшей работы "в условиях фактически полного уничтожения первичной медико-санитарной помощи" населению района. После введения "подушевки" больница увязла в долгах, "кредиторка" – 15 млн руб. По официальным данным порядка 3 млн руб. – это просроченная задолженность, сам Лукьянченко говорит о просрочке в 14 млн руб., но эту цифру бухгалтерия минздрава не принимает, уверяет он. В состав ЦРБ входят стационар, поликлиника, 10 фельдшерско-акушерских пунктов, четыре сельских врачебных амбулатория. Подразделения больницы обслуживают 16 тыс. человек. Сельские ФАПы генерируют основной убыток, так как прикреплено к ним небольшое количество жителей, а общая стоимость их "душ", установленная комиссией по разработке территориальной программы, не покрывает минимальные расходы.
"К ФАПу в селе Вильва прикреплено 300 человек и по ОМС мы получаем 57 тыс. руб. на весь месяц. Зимой 38 тыс. руб. уходит на отопление. Зарплата врача вместе с налогами порядка 38 тыс. руб., фельдшера – 27 тыс. руб. Также нужно закупить медикаменты, оплатить коммуналку и транспортные расходы, а только переправа машины на пароме стоит 900 руб. в одну сторону. Денег нет, копится "кредиторка", - рассказал Андрей Лукьянченко Накануне.RU.
Лукьянченко не смог придумать, как обеспечить доступность медицины при отсутствии средств и ушел, обнажив проблему долгов медучреждений. В ТФОМС возражают: финансовый результат больницы зависит от того, как работает медучреждение, а в Соликамской ЦРБ стационарную помощь получили лишь 22,4% нуждавшихся, а 38,1% жителей района обратились в другие больницы. Но то, что причина статистики – скудность выбора узких врачей в "районке", в фонде оставляют за скобками.
Случай не единичный. Врачи рассказывают об отсутствии медикаментов и расходных материалов. "Нейрохирургам пора закупать шовный материал, но денег нет. Хорошо, будем шить шелковыми нитями. Заканчивается костный воск – будем обрабатывать пчелиным? К нам везут тяжелые травмы, но больница на грани того, чтобы делать операции на коленке", - рассказал агентству один из пермский врачей.
Краевое отделение ОНФ месяц назад организовало "круглый стол" по проблемам здравоохранения, на котором впервые было заявлено о регулярном недофинансировании отрасли по линии ОМС. На первый взгляд цифры не выглядят катастрофическими: стоимость территориальной программы ОМС в 2016 г. снизилась на 1,18% с 25,4 до 25,1 млрд руб. Однако на фоне увеличения средств на ВМП сразу на 43% (на 407,9 млн руб.) и реабилитацию - на 19,7% (на 30 млн руб.), уменьшились траты на скорую помощь (8,4%), дневные стационары (7,2%), амбулаторную помощь (1,7%). Если спуститься на уровень доходов конкретных медучреждений, то видно, что именно больницы, оказывающие ВМП, а это только третий уровень, в 2016 г. получат больше средств. Финансирование Пермской краевой больницы увеличивается на 59% до 2 млрд руб., Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова – на 433% (109,9 млн руб.), горбольницы №3 на 41% (306,8 млн руб.), Краевого кардиологического диспансера ровно вдвое до 475,8 млн руб. ОНФ проанализировал остатки на счетах у 16 больниц, которым ТФОМС увеличил финансирование – это "кубышки" в десятки и сотни миллионов рублей. У 71 медицинской организации в итоге перераспределения средств доходы снизились, и остатки на счетах таких больниц куда более скромные, у некоторых по итогам 2015 г. денег вовсе не осталось.
Станции "скорой помощи" в числе тех, по кому "подушевка" ударила особенно сильно. Целесообразность включения "скорых" в систему ОМС многие ставят под вопрос, ведь основы террпрограммы - планирование и нормативы– не вяжутся со спецификой работы экстренной службы (хотя в Пермском крае пытались ввести нормативы даже на смерть). Теперь "скорые" вынуждены бороться не только за жизнь пациентов, но и за собственное выживание. "Бюджет" Кизеловской станции "скорой" в 2016 г. похудеет на 45% - с 21,1 млн руб. в 2015 г. до планируемых 11,6 млн руб. в 2016 г.; сокращение по службе в Кунгуре – 40%, Лысьве – 27%. Соликамская подстанция получит 97 млн руб., хотя по расчетам главврача Людмилы Лукьянченко для того, чтобы свести концы с концами необходимо 132 млн руб.
Здесь стоит внести ремарку. Людмила Лукьянченко – супруга бывшего главврача ЦРБ Андрея Лукьянченко. Оба они публично выступили с заявлениями о росте кредиторской задолженности и дефиците средств в территориальном фонде. Вскоре выяснилось, что во время проверки работы подстанции (в числе ревизоров – представители ТФОМСа, краевого правительства и ФСБ) нашли множество нарушений. Несмотря на то, что итоги проверки были известны еще в мае, министр здравоохранения Ольга Ковтун только после ухода Андрея Лукьянченко опубликовала разоблачительный пост о "семейном бизнесе", заоблачных для медиков зарплатах и 25-часовой рабочей неделе. Ковтун поддержал глава ТФОМС Антон Бахлыков, заявив, что от ухода Лукьянченко, неэффективного по всем параметрам руководителя, райбольница только выиграет. Кто в этой истории прав – чиновники, считающие что врачи превышали свои полномочия и неумело управлялись с финансами или "Робин Гуд" (прозвище прижилось с подачи краевого министра) от медицины – разберутся контролирующие органы. По данным Накануне.RU к расследованию конфликта подключилась не только прокуратура (по заявлению минздрава), но и главный федеральный инспектор по Пермскому краю Игорь Цветков, который уже побывал на подстанции и запросил ряд документов.
Факт в том, что открыто о своих проблемах решаются говорить только Андрей Лукьянченко, которому терять уже нечего – он ушел работать рядовым врачом "скорой" и его супруга, решившая бросить вызов системе. Не краевой – федеральной.
"Отклик идет, начиная от Владивостока и заканчивая Калининградом. Находят меня в соцсетях, пишут письма. Говорят, что всюду ситуация сходная, но тему там не поднимают, нет смелости. Многие даже у виска крутят, мол, сумасшедшая", - смеется Лукьянченко. Учитывая, что в крае действует система "эффективных контрактов" с главврачами, и минздраву не составляет труда расторгнуть договор, действия руководителя экстренной службы действительно граничат с безумием. Другие врачи и представители звеньев ОМС: страховые организации, источники в терфонде, знакомые с системой расчетов тарифов - общаются кулуарно. Попасть под "репрессии" никто не хочет.
В 2014 г. соликамская подстанция получила по ОМС 93 млн руб., в прошлом году – 129,9 млн руб. При этом с 2015 г. соликамская "скорая" в результате оптимизации стала обслуживать Чердынь и Красновишерск. Нынче при зарплатном фонде в 96 млн руб. ТФОМС по подушевым нормативам должен был перечислить лишь 91 млн руб., за счет прикрепления местных сотрудников "Уралкалия" бюджет удалось увеличить. Оставшиеся на счетах с 2015 г. 24 млн руб. по расчетам Лукьянченко закончатся к октябрю, затем подстанция начнет наращивать кредиторскую задолженность. Может встать вопрос о сокращении бригад, сейчас их 16. При радиусе обслуживания в 260 км и сворачивании экстренной помощи на местах из-за отсутствия узких специалистов, даже при соблюдении норматива – карета на 10 тыс. жителей – машин не хватает. Согласно маршрутизации в Соликамск из Чердыни и Красновишерска приходится везти амбулаторную травму, грубо говоря, порез, на который нужно наложить пару швов. В Ваю машина уходит на 8-12 часов, до Красного Берега врачи порой вовсе не могут добраться, так как 18 км дороги от Сима разрушают лесовозы. Муниципальные власти после передачи здравоохранения на краевой уровень не хотят тратить средства на поддержание дорог в должном состоянии. Хотя порой речь идет только о привлечении грейдера для уменьшения колеи. Сам Соликамск растянулся на 10 км, и не всегда машины укладываются в нормативы доезда – 20 мин. с момента вызова. А это риск лишиться выплаты от страховой компании. На въезде в город должна была появиться подстанция, что облегчило бы работу, говорит Лукьянченко: "Город нам отдал здание, даже ремонт начали делать, но финансирование обрубили и мы отказались от идеи".
Из-за протяженности маршрута на один вызов могут ехать сразу две машины: с ближайшей подстанции в районе и встречающая – из Соликамска. Этим страховщики тоже недовольны, так как приходится оплачивать два вызова, хотя пациент один. Но куда страшнее – не довезти пациента, это врачам грозит уголовной ответственностью. В отведенные 20 минут не укладываются скорые в Перми и Пермском районе, говорят источники во врачебной среде. В Перми, где вместо положенных по нормативу 110 бригад работает, максимум 90, начинают отсчет времени с момента выезда, но и это не всегда помогает. И в этом тоже одна из причин роста долгов: тарифы не учитывают расходы, а страховые компании накладывают штрафные санкции за якобы завышение объемов оказанной помощи, говорят врачи.
По данным ОНФ на май кредиторская задолженность краевых медучреждений составила 451,4 млн руб. (за вычетом 2,3 млрд руб., оставшихся на счетах). Из них 48 млн руб. – просроченная задолженность, то есть на эту сумму больницы могут получить судебные иски от поставщиков. Антон Бахлыков сообщил, что на 1 июля сумма на счетах медорганизаций снизилась до 2,1 млрд руб., денег стало почти на 400 млн руб. стало меньше, чем в марте-апреле. Кредиторская задолженность 193,2 млн руб. Фонд ОМС "вроде и не должен этим озадачиваться", считает Бахлыков: "Мы оплачиваем оказанную медицинскую помощь по утвержденным тарифам. Эффективность финансово-хозяйственной деятельности учреждений – это забота учредителей – Минздрава". Он объясняет рост задолженности сезонностью: пациенты на грядках, врачам заплатили отпускные. В прошлом году на счетах оставалась 1,6 млрд руб., но система не обанкротилась, заявляет он.
Представители страховых компаний в сезонность явления не верят. Проблема системная и к концу года она обострится, даже если "на бумаге" кредиторская задолженность исчезнет. В Прикамье страховщикам дана установка на проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказания медицинской помощи. Цель - оштрафовать медицинские организации на как можно большие суммы и, тем самым, снизить выплаты из ТФОМС. По словам представителей СМО, к концу прошлого года тоже накапливалась кредиторская задолженность. Тогда средства выделялись из нормированного страхового запаса Фонда, согласно отчету ТФОМС "в связи с обоснованным недостатком средств" страховые компании получили 275,2 млн руб. для оплаты медпомощи. В 2016 г. Нормированный страховой запас сформирован в сумме 900 млн руб., дополнительные 150 млн руб. ТФОМС получил в мае, тогда же были внесены поправки в бюджет Фонда (он стал дефицитным – разница между доходами и расходами 245,1 млн руб.). На дополнительные выплаты страховым организациям в НСЗ было предусмотрено 460 млн руб. все они израсходованы, рассказал агентству Бахлыков:
"Средства, предусмотренные на недостающую страховую помощь компаниям заплачены. У нас есть перевыполнение объемов по стационару на 6%, главные врачи ситуацию признали и поклялись, что войдут в объемы в августе. Непрофильных госпитализаций длительностью менее трех дней - до 9%, лежат счета на оплату необоснованных и непрофильных госпитализаций. Есть и сверхобъемы, но ими занимаются страховые".
По словам Бахлыкова, СМО, которые превышают объемы, не проводят экспертизу, а сразу принимают счета к оплате. Потом реэкспертиза Фонда показывает, что оснований для оплаты части счетов нет. Страховые со своей стороны упрекают Фонд, в том, что он целенаправленно ищет возможности для урезания расходов.
"Фонд предложил нам искать возможности для урезания финансирования. Варианты: неоплата сверхобъемов и экспертизы. Но у медорганизаций нет такого количества завышенных расходов, максимум мы можем снизить выплаты на 1-2%", - рассказывают в СМО. Разница между счетами больниц и средствами, заложенными в территориальную программу, - 20-25%. В одной из сельских больниц подтвердили, что страховые проводят массовые проверки, но за каждый штраф идет борьба, так как для работы больницы точкой невозврата станет снятие уже в 10% от общей суммы выплат. Это означает невозможность расплатиться с поставщиками, иски от них и закрытие счетов МО.
ТФОМС рекомендовал проверять работу коек в стационарах и страховщики, которые еще в первом квартале потратили свои "подушки безопасности", вынуждены выезжать с экспертизами. По их словам, пустых мест практически нет.
"Надо понимать, что в сельских территориях невозможно ездить на дневной стационар. Во-первых, расстояния, во-вторых, там у людей нет денег на медикаменты, которые нужно покупать за свой счет при амбулаторном лечении. Это очень тонкая грань, за которой – социальный взрыв. Но мы поставлены перед необходимостью сокращать такие социальные расходы".
Сэкономить на срезании сверхобъемов если и удастся, то лишь в краткосрочной перспективе. После отказа в оплате больницы выходят в суды и выигрывают процессы, такие прецеденты уже были. Тогда ТФОМС обязан оплатить оказанную медпомощь, но тяжбы займут не меньше года.
Страховщики подтверждают схему покрытия долгов МО, о которой говорил Общероссийский народный фронт: авансирование увеличивалось, но без роста объемов оказания помощи кредиторская задолженность медучреждений росла. В больницах говорят о практике заключения договоров на поставку оборудования и медикаментов с отсрочкой начала платежей на несколько месяцев – таким способом можно на время снизить официальную статистику о долгах больницы.
Комиссия по разработке территориальной программы, которую возглавляет министр здравоохранения Ольга Ковтун, тоже помогает "причесывать" статистику через понижение стоимости лечения, говорят в Пермском крае. Так, в мае было принято решение о снижении базовой ставки (основа для расчета стоимости лечения той или иной болезни) обеспечения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара с 20 тыс. руб. до 19 тыс. руб. Это не экономия, уверяют в ТФОМС. Базовая ставка поменялась соответственно структуре госпитализаций: "Базовая ставка рассчитывается по четко утвержденной формуле. Мы взяли структуру госпитализаций прошлого года, рассчитали ставку в 20 тыс. Отработали три-четыре месяца, структура госпитализаций по новой модели клинико-статистической группы болезней другая, было завышение тарифа средней стоимости программы госгарантий, ставку пересчитали и снизили. Думаю, до конца года мы с этой ставкой дойдем".
Помимо этого дневной стационар подешевел с 12,4 тыс. руб. в конце 2015 г. до 7 тыс. руб. к марту 2016 г. Счетная палата Пермского края, проверяя исполнение территориальной программы в 2015 г. обнаружила, что изменения в тарифное соглашение вносились 11 раз, в том числе по нескольку раз меняли уровни медорганизаций.
В Пермском крае один из самых высоких тарифов ОМС по Приволжскому федеральном округу, но это не влияет на ситуацию с ростом долгов больниц.
"Большие тарифы хороши только для отчетности, для самой системы они губительны. Тарифы должны быть экономически выверенными. Одна из основных проблем – больницы находятся в разном состоянии и необходимо расширять тарификацию, вводить более уточненные коэффициенты, чего в крае не делается. Индивидуальный подход должен быть если не к каждой больнице, то хотя бы к группам медорганизаций со схожими условиями", - рассказал Накануне.RU глава исполкома ОНФ в Пермском крае Евгений Симакин.
Законодательство дает такую возможность, приказ Минздрава позволяет в каждом уровне оказания медицинской помощи выделить подуровни с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. В ТФОМС заявили о скором пересмотре коэффициентов подуровней, их поменяют в зависимости от реальной стоимости госпитализации.
"Главный коэффициент подуровней позволяет приблизить доходы к расходам, это все, что нам нужно. Например, учреждение в среднем на одну госпитализацию получает 22 тыс. руб., а по отчетной форме в предыдущий год тратило 16 тыс. коэффициент позволяет снизить стоимость госпитализации. И наоборот, учреждениям, которые показывают затраты на единицу работы больше, чем в тарифе, позволят приблизить расходы", - рассказал Бахлыков.
Но корень проблемы – в оптимизации здравоохранения, повернуть вспять которую уже невозможно. "Когда закрывали и соединяли больницы, никто не учитывал расстояния, численность населения, возрастные категории населения, категорийность дорог. Это всплыло позже. Сейчас формы унифицированы и сделать так, чтобы Гайнинская районная больница получила одну сумму, а Чернушинская другую из-за разницы в расходах, нельзя. Понимания того, что тарифы должны быть экономически обоснованными в федеральном законодательстве не заложено. Есть общие формулы, на которые все накладывается. Провели оптимизацию и уже потом Минздрав запросил данные о фактической доступности. Только восстановить систему невозможно. В лучшем случае на селе сохранились здания, но медперсонал разбежался", - отмечает Симакин.
Подушевой норматив, установленный федерацией, не может соответствовать новым реалиям, хотя бы потому, что за его основу взяты кассовые расходы больниц в 2015 г., а не их реальные потребности, с учетом задолженностей. Пытаться приблизить его к действительности должны регионы. Антон Бахлыков заявил, что есть вопросы по недостаточности финансирования программ ОМС, но к тарифной политике федерального Фонда у него нет:
"Она абсолютно точно заложила правильные подходы и позволяет регионам умело в пределах диапазона дифференцировать расходы. Мы отдельно учитываем расходы на коммуналку, на налоги, доводим коэффициентом деньги на организацию доврачебной медицинской помощи – это ФАПы и здравпункты в школьных учреждениях. В "скорой помощи" все отдельно: дорожная карта по зарплатам, затраты на содержание имущества, тромболизис, бензин с учетом средней длительности вызова. Сама система распределения абсолютно точная и достоверная. В профессиональной дискуссии ни одно учреждение не может доказать иного, потому что мы учли все их объективные затраты. Каждый день проводим тарифные комиссии, но все сводится к сухому призыву: "дайте денег".
Краевые специалисты по здравоохранению с первого раза (а в некоторых случаях – даже с четвертого) не смогли верно установить уровень медорганизации, разница в финансовой обеспеченности клиник с ВМП и больниц первых уровней, находящихся за 100 км от краевого центра велика – это ли результат "точных расчетов" и "правильного подхода"? Стоит остановиться и на бюджетных ассигнованиях, которые ТФОМС указывает в качестве еще одного источника доходов медорганизаций. В бюджет Пермского края на 2016 г. не заложены деньги на оплату экстренной помощи незастрахованным лицам, хотя это обязательство субъект должен брать на себя согласно программе госгарантий. Проще говоря, за бомжей, в помощи которым больницы отказать не могут, им никто не заплатит - плюс еще несколько миллионов в расходы.
Источники, близкие к ТФОМС, рассказали, что в Фонде текучка кадров, уволились практически все специалисты, которые обсчитывали больницы на протяжении последних десятилетий. Отсюда – проблемы с планированием средств и работа в режиме латания дыр. По данным фактического исполнения программы за первое полугодие 2016 г., из фонда выбрано 50,6% средств. Но в разрезе видов медпомощи выходит, что объемы амбулаторной помощи (посещение с профилактической целью) исполнены на 97,5%, а финансовые лимиты выбраны на 100%. Из тех же открытых данных следует, что в крае завышена стоимость реабилитации: при норме финансовых затрат в 1,7 тыс. руб., ТФОМС платит 4 тыс. руб. за койко-день – отклонение 243%. Как формируются такие цифры, не могут понять даже с головой погруженные в систему эксперты.
Ростом кредиторской задолженности медорганизаций заинтересовался федеральный Минздрав, ведомство затребовало данные о долгах больниц и причинах их возникновения.
Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека "Здоровье" регулярно проводит опросы врачей и пациентов по всей стране. Один из последних мониторингов Фонда коснулся последствий изменения системы ОМС. Самый болезненный для госучреждений здравоохранения вопрос – размер тарифов на медпомощь, которые сегодня формируются без стандартов, практически "берутся с потолка", заключили эксперты фонда. Поскольку за счет тарифа формируются все доходы МО, от поступлений зависит и фонд заработной платы. По заявлениям министра здравоохранения Вероники Скворцовой, с момента издания "майских указов" в 2012 г. зарплаты врачей, среднего и младшего медицинского персонала выросли соответственно на 40,5%, 39,7% и 60,7%, однако в министерстве не говорят, что рост достигается за счет повышения коэффициента совместительства. Реальные зарплаты у тех, кто работает на одну ставку, далеки от статданных. Фонд опросил 5,3 тысячи медработников из 84 регионов России, из них 4,5 тысячи врачей. 39% опрошенных врачей отметили, что уровень их заработной платы от 10 до 20 тыс. руб. в месяц на одну ставку, 15,3% получают 20-25 тыс., еще 16,3% - 25-35 тыс., 5%, - 35-40 тыс., 15,6% - менее 10 тыс. И только 4,5% заявили, что их зарплата составляет от 40 тыс. руб. и выше. Еще столько же получают свыше 50 тыс. руб. в месяц. В целом, 78% опрошенных считают, что в государственном здравоохранении существует дефицит кадров.
"Если заниматься красивой, но необъективной отчетностью о росте заработной платы в отрасли, то кадровый голод в здравоохранении будет только нарастать. Полагаю, что при выполнении "майских указов" Президента об удвоении зарплаты врачей к 2018 г. к средней в регионе, должны все же учитываться реальные доходы тех, кто лечит россиян. При нынешней провальной тарифной политике нарастают противоречия: в систему поступает все больше денег, а реального увеличения зарплат медработники не видят", - отмечал директор Фонда независимого мониторинга "Здоровье", член Общественной палаты России Эдуард Гаврилов.
Летать в России станет еще дороже
Креатив Госдумы так и прет: про букмекеров и депутатов
Вот это "Вызов"
