Украинские спецслужбы готовили теракт на подстанции в Нижнем Тагиле
МедСтрах или страховка от болезни?
Вы живете в городе, в котором не прописаны. Заболели. Пришли в поликлинику. Подаете паспорт, подтверждающий, что вы- гражданин России, страховой полис, выданный на территории РФ и, естественно, просите вас вылечить. Бывает попадете к отзывчивым эскулапам. Но чаще задерганный своими проблемами врач заявит: “Вы в моем районе не прописаны, страховая компания у вас не та, да и вообще, денег мне за вас никто платить не будет – отправляйтесь в свою больницу или же платите деньги за прием”. Можно спорить, ругаться, "качать права", но чаще всего вы просто выложите из своего кармана кругленькую сумму, чтобы пролечиться…
Довольно распространенная ситуация, не правда ли?
Только в одной Свердловской области за прошлый год в Территориальное управление по защите прав застрахованных и в местные страховые компании с жалобами на медицинское обслуживание обратилось 3,5 тысячи человек. Половину из них медики отказались принять бесплатно, другие сетовали на неудовлетворительную работу врачей. Большая часть застрахованных обратилась к страховщикам с жалобами на то, что все медикаменты в стационаре им пришлось покупать самим. На Ямале в прошлом году число “обиженных” врачами составило 663 человека. При этом выяснилось, что многие “ищущие справедливости” толком-то и не знают, что это за система обязательного медицинского страхования и на что можно рассчитывать, имея на руках небольшой документ под названием “Страховой полис”.
С чем ее едят – систему ОМС
Российскую систему обязательного медицинского страхования некоторые эксперты сравнивают с немецкой. В Германии обязательную медстраховку имеют около 90% всего населения. Основным страховщиком там является Общая Территориальная больничная касса - АОК /Аllgemeine/, которая имеет по стране филиалы – некоммерческие страховые организации. Наиболее крупные из них, в свою очередь, также широко “разветвлены”.
В российской системе обязательного медицинского страхования роль общей больничной кассы выполняет Федеральный фонд ОМС. В каждой области есть Территориальные фонды ОМС, которые, как и немецкие, имеют сеть филиалов. Например, на территории Свердловской области 14 филиалов ТФОМСа, на территории ЯНАО – 6. Эти подразделения, в свою очередь, “руководят” страховыми компаниями.
Расхождение российской системы ОМС и немецкой начинается в поступлении и распределении средств. В России медицинская страховка складывается из двух составляющих: отчислений, которые за работающего соотечественника производит работодатель и из бюджетных средств. Предприятие платит за работника единый социальный налог, в составе которого 3,6% приходится на долю медицинской страховки. При этом 3,4% поступает в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, 0,2% - в Федеральный фонд ОМС.
Эти две десятых процента – своего рода резерв, за счет которого правительство “питает” пресловутые целевые программы в области здравоохранения. За лечение неработающих граждан /в том числе детей и пенсионеров/ расплачивается областной бюджет. В Свердловской области, например, в этом году на каждого неработающего жителя предусмотрено 215 “страховых” рублей , а в ЯНАО – 430.
В Германии половину страхового взноса уплачивает работодатель, а другую половину - сам застрахованный. При этом пенсионеры, застрахованные в системе обязательного государственного пенсионного страхования, получают компенсацию половины взноса на ОМС из пенсионного фонда. За безработных страховые взносы уплачивает служба занятости.
Вернемся на родную землю. После того, как Территориальный фонд собрал деньги, 97% этих денег он направляет в свои филиалы. Чуть больше 3% остается на содержание самого фонда. Филиалы “разбирают” деньги в зависимости от количества страховых компаний – те филиалы, в ведении которых больше страховых компаний, получают, соответственно, больше денег, чем те, у кого их немного. В свою очередь, филиалы Фонда распределяют средства между страховыми компаниями, опять же, с учетом числа застрахованных жителей. Скажем, у свердловского “Мединкома” - миллион застрахованных, а у “Данко” – их всего 80 тысяч. Отсюда и разница в количестве “перепадаемых” средств.
Кстати, о Свердловской области вообще разговор особый. Свердловским страховщикам на сегодняшний день независимо от числа клиентов достается лишь 15% от положенной по закону суммы. Таким образом, закон об обязательном медицинском страховании на территории Свердловской области “работает” не полностью.
Нюанс в том, что часть функции страховых компаний на Среднем Урале выполняют филиалы Территориального фонда, хотя лицензии на право ведения страховой деятельности у них нет. Так, страховые компании наряду с проверкой выставленных больницами счетов, проведением экспертиз относительно качества оказанных медицинских услуг и приемом жалоб от населения, только отчасти рассчитываются с медицинскими учреждениями. В большей степени эта функция возложена на филиалы фонда.
Вообщем-то, принцип расчетов прост: врач заполняет специальный счет-реестр, где указывает номер страхового полиса, вид медицинской услуги /консультация, экстренный вызов, стационарное лечение/ и диагноз пациента. Одно амбулаторное посещение врача в Свердловской области, в среднем, стоит 41 рубль, стационарное лечение – в два с половиной раза дороже /в ЯНАО, например, эти цифры в три-четыре раза больше./ Этот счет больница отправляет в страховую компанию, которая его “штудирует” и, в свою очередь, направляет в филиал Территориального фонда. Филиал уже выплачивает деньги лечебницам/расчет со стационарами происходит каждые 10 дней, с поликлиниками – раз в месяц/. Таким образом, свердловские страховые компании оказываются исключены из этого “денежного круговорота”.
“Почему так получилось? Да потому что еще в 90-е годы, когда обстановка в стране была нестабильной, мы побоялись потерять контроль над этими средствами. Думали: отдай какой-нибудь страховой компании все положенные ей деньги, а потом иди ищи ее вместе с этими деньгами. На нашей памяти, сколько таких компаний-однодневок”, - говорит руководитель Управления по защите прав застрахованных ТФОМСа Свердловской области Вячеслав Беллавин.
Между тем, и в Свердловской области вроде бы начинают “исполнять закон полностью” и переходить к общероссийской модели ОМС. Правда, процесс этот будет происходить постепенно, отмечает Вячеслав Беллавин. Те 15%, которые совсем недавно стали получать страховые компании, - пробный камень, закинутый в огород свердловского медстраха. “Если расчеты страховых компаний с больницами будут идти нормально, то компании смогут получить всю положенную для ведения дел сумму. При этом филиалов ТФОМСа станет меньше“.
Кстати, в Тюменской области деньги в лечебницы перечисляют также филиалы Территориального фонда, но там страховых компаний нет вообще. По мнению экспертов, такое положение дел обнажает все существующие противоречия между законом об обязательном социальном страховании и законом об обязательном медицинском страховании.
“Если государство приняло концепцию развития страховой медицины, то ее должны развивать страховые компании, а не аффилированные с администрациями финансовые учреждения, главные функции которых – сбор и аккумуляция средств для медицинского страхования. Фонды – это кусок бюджета субъекта Федерации, поручать бюджету заниматься страховой деятельностью – это нонсенс ”, - охарактеризовал ситуацию глава российского министерства здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов.
Между тем в ХМАО путем судебного разбирательства страховые организации все же добились права на участие в местной системе ОМС, распределение денег в округе сейчас происходит по той же системе, что и в большинстве российских территорий, а Курганской области рынок ОМС почти полностью монополизирован одной страховой компанией “Медполис”.
“За вас деньги мне никто не платит…”
В одну из больниц Екатеринбурга с тяжелым заболеванием поступил житель Краснодарского края. Ему срочно требовалась операция. Местные врачи, очевидно, воспользовавшись состоянием пациента, взяли с него по “полной программе”. После того, как мужчина вернулся домой, он обратился в свою страховую компанию. Компания направила письмо в адрес ТФОМСа Свердловской области с требованием вернуть пациенту деньги. Оказалось, что предприимчивые медики не только взяли с больного наличные деньги, но и через местную страховую компанию запросили плату за лечение у краснодарских страховщиков.
Из этого примера вытекают два вывода. Местные врачи, отказывая в бесплатном лечении жителю другой территории, зачастую “выманивают” у пациента деньги, а потом выставляют счет страховой компании, благо, она далеко. “Случаи “двойного финансирования” на территории Среднего Урала зафиксированы”, - говорит руководитель Управления по защите прав застрахованных ТФОМСа Свердловской области Вячеслав Беллавин.
Второй момент. По закону поликлиника может выставить счет даже той страховой компании, которая находится за пределами города и области. Чаще всего это происходит опосредованно, через страховую организацию, с которой у больницы заключен договор. Другими словами, лечение пациента, застрахованного на территории другого субъекта РФ, сначала оплачивает местная организация, а потом “взимает” деньги с той страховой компании, где зарегистрирован обратившийся. Так что прописка здесь не при чем, а все разговоры медиков о том, что “за вас мне никто не платит”, - очевидное нарушение прав застрахованного и самого закона о страховании.
Самое интересное, что сегодня больнице как раз выгодно принимать как можно больше пациентов. Если раньше услуги врачей оплачивались строго по смете /за “перевыполнение плана” по приему больных деньги больница не получала/, то с введением системы ОМС за каждого “сверхбольного” больнице достается определенный процент от сметы. Но врачи предпочитают “заработать” деньги “здесь, сейчас и себе в карман”, а не “позже и на общих основаниях”.
Пара слов о платных услугах. Есть определенные “правила” оказания платных услуг, которые в подавляющем большинстве российских больниц не соблюдаются. Так, если за отсутствием бесплатных талонов на прием к врачу, пациенту предлагают оплатить прием, то, по крайней мере, больной не должен “выстаивать” очередь наравне со всеми. Врач должен принимать “платных” пациентов в специально отведенное время. А у нас же как: медики стремятся “впихнуть” всех пациентов в одно время. Вроде бы платных пациентов не так много, чтобы на них полдня отводить, а деньги, которые страховщики платят за каждого “обычного” больного, тоже терять не хочется.
Что касается предоставления бесплатных лекарств, то и здесь закон гласит то же: покупку определенных препаратов оплачивает ТФОМС, другие – сами пациенты. Правда, у нас зачастую происходит так: врачи предлагают больному выбор – лечиться более эффективным, но дорогим препаратом, которого в больнице нет, или довольствоваться менее эффективным аналогом.
P.S.
Сейчас российские парламентарии в очередной раз “мусолят” тему реформирования системы обязательного медицинского страхования. Новый закон об обязательном медицинском страховании разрабатывали два года. С различными поправками и доработками 11 апреля его должен внести на рассмотрение в правительство глава министерства здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов.
Со слов чиновников, старая система себя изжила. И причины ее кризиса они видят в “недобросовестном финансировании системы ОМС региональными бюджетами”. Их доля в финансировании здравоохранения сегодня составляет 40-50%.
В новом законе чиновники предлагают жесткую систему стимулирования и санкций, при которой субъекты смогут добровольно участвовать в системе ОМС. "Если регионы будут вносить деньги, то федеральный центр будет доплачивать на эти цели больше средств из федерального фонда социального страхования", - сказал заместитель главы МЭРТ Михаил Дмитриев в прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы". Кроме того, смысл всего нововведения состоит в том, чтобы сократить денежный взнос на ОМС /до 2,8%/ и перевести застрахованных со стационарного обслуживания на амбулаторно-поликлиническое, то есть сэкономить так называемые койко-места. И, наконец, после принятия нового закона жители смогут выбирать любую страховую компанию и любое медучреждение. Есть надежда, что тогда российские больницы на самом деле станут “бороться” за каждого застрахованного пациента?…
Летать в России станет еще дороже
Креатив Госдумы так и прет: про букмекеров и депутатов
Вот это "Вызов"
